[摘要] 目的 分析舟山地区1～5岁儿童血清25-羟维生素D3水平及维生素D缺乏现状，并分析其影响因素，提高儿童预防保健工作质量。 方法 采用酶联免疫法对本院门诊体检的1420名1～5岁儿童进行血清25-羟维生素D3水平检测，分析维生素D缺乏的发病率，并对可能引起维生素D缺乏的因素进行调查，采用单因素Logistic回归分析本地区1～5岁儿童维生素D缺乏的相关因素，采用多因素Logistic回归分析1～5岁儿童维生素D缺乏的独立影响因素。 结果 舟山地区1～5岁儿童血清25-羟维生素D3平均水平为（124±39.6） nmol/L，维生素D缺乏发病率为7.3%，维生素D相对缺乏发病率为14.9%，单因素Logistic回归分析结果显示：年龄（P < 0.05，OR = 1.339）、季节（P < 0.05，OR = 1.529）、户外活动时间（P < 0.05，OR = 2.195）、厌食（P < 0.05，OR = 0.716）、经常腹泻（P < 0.05，OR = 0.742）及是否规律服用鱼肝油（P < 0.05，OR = 2.719）与儿童维生素D缺乏相关。多因素Logistic回归分析结果显示：厌食（P < 0.05，OR = 0.975）、经常腹泻（P < 0.05，OR = 0.374）是1～5岁儿童维生素D缺乏的危险因素，户外活动（P < 0.05，OR = 4.026）及规律服用鱼肝油（P < 0.05，OR = 2.024）是保持维生素D水平的保护性因素。 结论 舟山地区1～5岁儿童维生素D缺乏的情况仍然较为突出，应该加强儿童保健的科普教育，降低儿童维生素缺乏的发病率，预防儿童佝偻病的发病风险。
[关键词] 25-羟维生素D3；儿童；舟山；维生素D缺乏；佝偻病
[中图分类号] R195 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）21-0006-03
维生素D是人体发育过程中必需的维生素，具有多种生物活性，并且参与对激素合成及活性的调节，对于甲状腺的功能以及钙、磷等矿物质的代谢具有重要调节作用。尤其对于婴幼儿，维生素D是维持正常生长发育的必需物质[1]。维生素D缺乏能引起发育迟缓以及佝偻病等疾病，影响儿童的正常生长发育甚至引起骨质畸形。维生素D是在体内经转化合成的维生素类，因此在婴幼儿时期发生维生素D缺乏的病例较为常见[2]，维生素D在发挥生物活性前需要转化为25-羟维生素D3或1，25-二羟维生素D3[25-（OH）D3和1，25-（OH）2D3]，因此对其转化活性成分的检测是判断婴幼儿体内维生素D水平的理想指标。为了评估舟山地区婴幼儿维生素D缺乏的现状，本文对舟山地区1～5岁儿童血清25-羟维生素D3水平及维生素D缺乏的现状进行调查，并分析其影响因素，为儿童保健及疾病预防提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 调查对象
本文1 420例婴幼儿为2011年1月～2012年1月在本院进行健康检查的儿童，其中男796例，女624例，年龄1～5岁，平均（3.2±1.6）岁，并排除伴有先天性疾病患儿、肾病患儿以及应用激素可能影响维生素D代谢患儿。接受调查儿童家长对研究内容均知情，并签署知情同意书。
1.2 检测方法
受检儿童清晨禁食水4 h，抽取静脉血1 mL，低温离心血清，保存于深低温冰箱，分批检测，采用酶联免疫法检测静脉血血清25-羟维生素D3水平，试剂购自美国Sigma公司，原装进口，检测过程严格按照仪器使用说明书及试剂使用说明书进行。
1.3 判断标准
受检者25-羟维生素D3水平及诊断标准依据参考文献制定[3]，其中低于50 nmol/L为Vit D缺乏，（50～75） nmol/L为Vit D相对缺乏，（75～375） nmol/L为Vit D正常。在相关因素及影响因素分析中维生素缺乏及相对缺乏判定为维生素D缺乏。
1.4 相关因素调查
由经过培训的医护人员对研究对象进行问卷调查，问卷调查内容包括研究对象年龄、性别、既往健康状况及疾病史、既往应用药物情况、儿童喂养方式、食欲状况、健康状况、户外活动时间、鱼肝油服用情况及患病情况、家庭经济收入和父母文化程度等情况，研究对象经济条件按受调查者自述，能够满足基本生活需要者判定为较好，不能满足基本生活需要者判断为较差。
1.5 相关因素赋值
相关因素调查结束后进行赋值，年龄：1～3岁=0，4～5岁=1；性别：男=0，女=1；季节：夏秋季=0，冬春季=1；喂养方式：母乳喂养=0，混合喂养及人工喂养=1；户外活动：时间≥2 h=0，<2 h=1；厌食：是=0，否=1；经常腹泻：是=0，否=1；是否规律服用鱼肝油：是=0，否=1；经济条件：好=0，差=1；父母文化程度：高中及以上=0，初中及以下=1。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS 17.0统计学软件包进行分析，相关因素分析采用χ2检验，独立影响因素分析采用单因素Logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 舟山地区1～5岁儿童维生素D缺乏相关因素
舟山地区1～5岁儿童血清25-羟维生素D3水平为（124±39.6） nmol/L，在建议参考值范围内，其中维生素D缺乏发病率为7.3%（104/1 420），维生素D相对缺乏发病率为14.9%（212/1 420）。
2.2 舟山地区1～5岁儿童血清25-羟维生素D3水平相关因素
单因素Logistic分析结果显示，年龄、季节、户外活动时间、厌食、经常腹泻及是否规律服用鱼肝油与儿童维生素D缺乏相关。性别、喂养方式、经济条件及父母文化程度与维生素D缺乏无关。见表1。
表1 舟山地区1～5岁儿童维生素D3缺乏相关因素分析
2.3 舟山地区1～5岁儿童维生素D缺乏影响因素分析
多因素Logistic回归分析结果显示，厌食及经常腹泻是舟山地区儿童维生素D缺乏的独立危险因素，户外活动及规律服用鱼肝油是舟山地区儿童保持维生素D正常水平的保护性因素。见表2。
表2 舟山地区1～5岁儿童血维生素D缺乏的独立影响因素分析
3 讨论
维生素D是人体必需的营养物质，维生素D包括D3及D2两种形式，其中维生素D3是机体代谢需要的营养成分，维生素D3通过其代谢活性产物25-羟维生素D3和1，25-二羟维生素D3发挥生理作用，25-羟维生素D3的半衰期较短，能够稳定地反映体内维生素D的水平。维生素D对于人体钙盐的代谢具有重要的意义，维生素D为固醇类衍生物，具有激素样作用，也是多种激素的前体物质，能够通过与维生素D受体结合发挥作用，维生素D与受体的作用通过代谢产物25-羟维生素D3实现，与受体结合后能够调节细胞核内受维生素D反应原件调控基因的表达活性，从而在分子生物学水平上发挥作用。维生素D能够维持正常的钙磷水平，并且能够对甲状旁腺的功能进行调节[4，5]，维持肾小管对钙磷的正常排泄水平，在维生素D缺乏时，钙盐代谢障碍，能够引起儿童的骨质发育障碍，导致佝偻病的发生[6]，甚至能够引起神经系统的发育异常。除了对钙磷代谢的调节作用，维生素D尚且能够通过对肾素、血管紧张素系统的影响调节心血管系统的功能。此外临床研究结果表明，维生素D缺乏与肿瘤以及免疫系统的疾病发病具有相关性，说明正常的维生素D水平对于维持生长发育及机体的正常功能具有重要的意义。
维生素D通过外源性直接摄入的很少，大部分维生素D是通过从食物中摄入维生素D原或麦角固醇，皮肤经过紫外线照射后转化成维生素D，因此维生素D缺乏较为常见，尤其是婴幼儿，发生维生素D缺乏的病例发病率较高，引起骨质的发育障碍，甚至导致佝偻病的发生，影响儿童的生长发育，因此对于维生素D缺乏及佝偻病的预防，是儿童保健的重点内容之一[7]。虽然近年来伴随生活水平及儿童保健意识的提高，佝偻病的发病率逐年降低，但是维生素D缺乏的病例并不少见，维生素D缺乏后并不会马上表现出临床症状，需要经过半年至1年的持续维生素D低水平才会引发较为明显的骨质改变等，因此维生素D的检测对于相关疾病的预防与控制具有积极的意义[8]。维生素的直接检测较为困难，目前多将其代谢活性产物25-羟维生素D3作为间接检测指标，在对舟山地区的1～5岁儿童检测发现，1～5岁儿童的血清25-羟维生素D3平均水平为（124±39.6）nmol/L，基本维持在正常水平，但是维生素D缺乏及相对缺乏的比例为7.3%及14.9%，仍然值得注意。
儿童是维生素D缺乏的主要发病人群，维生素D能够直接从食物中获取的非常少，而且外源性的维生素D及维生素D原的吸收需要脂肪的参与，而且需要良好的肠道功能及肝脏功能，伴有肠道吸收功能不良者能够影响维生素D原的吸收，维生素D原吸收后要经过紫外线照射才会转化为维生素D，维生素D经血液转运到肝脏，在羟化酶的作用下转化为具有生物活性的25-羟维生素D3，因此在摄入、吸收及转化等过程的异常均可能引起维生素D的缺乏。研究结果显示，在本地区接收调查的1 420名儿童的分析结果发现，年龄、季节、户外活性时间、厌食、经常腹泻、是否规律服用鱼肝油、父母的文化程度均与儿童的25-羟维生素D3水平具有相关性，婴幼儿是维生素D3缺乏的主体人群[9]，0～3岁的婴幼儿维生素D缺乏比例较高，其可能与婴幼儿的生长发育较快以及补充外源性维生素D不足有关。户外活动时间及季节是与维生素D缺乏密切相关的因素，维生素D原需要接收紫外线照射后才能合成维生素D，进行户外活动接收足够的日光照射是保证维生素D能够合成和满足需要的保证，每天进行户外活动或日光照射少于2 h的儿童发生维生素D缺乏的风险大大增加，单因素分析的结果也显示，户外活动是维生素D维持生长水平的保护性因素，说明婴幼儿进行户外活动的必要性[10]。而在对季节因素的分析中发现，季节因素与维生素D缺乏具有相关性，冬春季节维生素D缺乏的比例高于夏秋季节，本地区属亚热带季风气候，全年光照充足，但是本地区地处东南沿海，冬、春季节时冷空气仍较为明显，导致户外活动时间较短，而且日照时间及日照强度均有不同程度的下降，因此在冬春季节需要适当进行足够时间的户外活动，或者选择户内阳光充足的地方进行足够时间的日光浴，保证维生素D的体内合成过程，降低维生素D缺乏的危险，但是目前对于室内日光照射是否能够改善维生素D的合成尚存在争议[11]，有研究认为普通玻璃中含有的金属氧化物能够吸收紫外线，降低紫外线的强度，因此要适当延长光照的时间。患儿的饮食情况、肠道功能以及外源性维生素D的补充情况与儿童维生素D的水平密切相关，而且在进一步分析中也发现，厌食及经常腹泻是儿童维生素D降低的危险因素，而规律服用鱼肝油是维持正常维生素D水平的保护性因素，动物性的维生素D原是维生素D合成的原料，在肝脏、深海鱼类等食物中含量较为丰富，厌食、偏食的儿童难以从食物中获得足够的维生素D原，发生维生素D缺乏的几率增加。维生素D主要在空肠及回肠吸收，而且在吸收过程中需要脂肪的参与，经常腹泻的患儿食物在肠道中停留的时间过短，维生素D原不易充分吸收[12]，而且腹泻患儿多具有脂肪吸收障碍，也不利于维生素D原的吸收，从而造成维生素D的缺乏。父母的文化程度同维生素D缺乏具有相关关系，与文化水平相对较高的家长对维生素D科普教育内容认知及了解程度较高有关[13]，因此在科普教育过程中，针对不同的人群还要区别对待，保证科普教育的效果。
经济条件以及喂养方式与维生素D缺乏无明显相关性，既往的研究结果显示，在父母文化程度偏低及经济条件较差家庭的儿童维生素D缺乏的风险加大[14]，其与儿童的辅食*惯、喂养条件不同有关[15]。舟山属我国经济文化相对发达地区，而且居民的平均生活水平相对较高，儿童的营养要求基本能够得到满足，其可能是差别不明显原因，但是值得注意的是，母乳中含有合适的钙磷比例有利于吸收，但是仍然要适量补充维生素D[16]，而辅食中的钙磷比例及利用度多难以达到母乳的条件，虽然人工喂养及混合喂养的儿童维生素D缺乏的几率无明显提高，但是仍然可能存在缺钙等营养障碍，要更加注意对钙的补充。
调查研究的结果显示，舟山地区1～5岁儿童维生素D缺乏及相对缺乏的发病率约为22.2%，略低于其他地区大规模的调查结果[17，18]，但是仍不容忽视，在对相关的影响因素分析发现，维生素D缺乏的原因大多数与儿童的喂养及生活方式有关，如户外活动不足、偏食以及鱼肝油补充不充分等，因此在儿童预防保健工作中，仍然要加强宣传力度，注意对儿童保健知识的普及工作，改善本地区儿童保健预防工作的水平及质量。
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（收稿日期：2013-03-13）