医疗机构核心制度10篇医疗机构核心制度 医疗核心制度之新技术、新项目准入制度一、定义 指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控下面是小编为大家整理的医疗机构核心制度10篇,供大家参考。
篇一：医疗机构核心制度
核心制度之新技术、新项目准入制度 一 、 定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
二 、 基本要求
为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，不断提高医疗质量和医疗技术水平，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令第 1 号）及《湖南省卫生健康委员会关于贯彻落实医疗技术临床应用管理办法的通知》（湘卫医发〔2018〕11 号），结合我院的实际，特制定本制度。
第一章
医疗技术的分类 （一）
医疗技术分为三类。
1、禁止类医疗技术。禁止类医疗技术禁止应用于临床。国家对禁止类医疗技术实行负面清单管理，清单目录由国家卫生健康委员会制定发布或者委托专业组织制定发布并适时调整。在国家发布禁止类技术目录之前，临床应用安全性、有效性不确切的（如脑下垂体酒精毁损术治疗顽固性疼痛）；存在重大伦理问题的（如克隆治疗技术、代孕技术）；行政部门明令禁止临床应用的（如除医疗目的以外的肢体延长术）；已经被临床淘汰的（如角膜放射状切开术）和未经临床研究论证的医疗新技术等医疗技术禁止应用于临床。涉及使用药品、医疗器械或具有相似属性产品的医疗技术，在所涉产品经相关部门批准上市前，医疗机构不得开展临床应用。
2、限制类医疗技术。限制类医疗技术需要重点加强管理，由省级以上卫生行政部门严格监管。限制类医疗技术实行负面清单管理，清单目录由国家限制类医疗技术目录和湖南省限制类医疗技术目录共同组成，具体详见《湖南省限制类医疗技术目录（2018 版）》（见附件 1）。
3、其他临床应用的医疗技术。未纳入禁止类技术和限制类技术目录的其他临床应用的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等，在自我实施严格管理的前提下，自行决定开展临床应用。
（二）
医疗新技术、新项目定义 特指为保障患者安全，对于首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。新技术、新项目包括：侵入性、非侵入性操作，检查、手术、治疗方式等。
1、属于医疗新技术、新项目申报与临床准入范围的医疗技术项目包括：
(1)使用新试剂、药品的诊断项目； (2)使用新医学装备、耗材的诊断和治疗项目； (3)创伤性的诊断和治疗项目； (4)生物基因诊断和治疗项目； (5)使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； (6)组织、器官移植技术项目； (7)其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。
2、不属于医疗新技术、新项目申报与临床准入范围的医疗技术项目包括：
(1)本院其它科室已经开展的技术项目； (2)不具备场地、人员资质的技术项目； (3)需投入购买仪器设备的技术项目，应先有医院设备初步购置计划； (4)未进入临床应用的科研课题。
3、我院对新技术项目临床应用按照《医疗技术临床应用管理办法》实行分类分级准入管理。
(1)未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，院内可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。
(2)对限制类技术实施备案管理。院内拟开展限制类技术临床应用，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起 15 个工作日内，向省市卫健委医政科备案。备案材料应当包括以下内容：
①开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料；
②本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料；
③技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。
备案部门应当自收到完整备案材料之日起 15 个工作日内完成备案，在该医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明，并逐级上报至省级卫生行政部门。
第二章 新技术、新项目准入申报流程 （一）评估申报：开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业职称的本院职工，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用的由项目负责人认真填写医院《新技术、新项目申请审批表》（以下简称《审批表》，见附件 2），经科室讨论审核，科主任/护士长签字同意后报送医务部； （二）填报审批表：需按以下内容进行详细阐述 1、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况； 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。
4、技术路线：技术操作规范和操作流程； 5、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件； 6、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。
（三）《审批表》一式两份交医务部初审，初审不合格者退回申报科室重新修订。
第三章、新技术、新项目准入审批流程 1、首先医务部或护理部对科室递交《审批表》进行审查，审查内容包括：
（1）申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规； （2）申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性； （3）参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要； （4）申报新技术、新项目是否与医院功能任务是否相适应。
2、医务部或护理部审核合格项目，交医院伦理委员会进行伦理审查，伦理审查通过后提交医疗技术管理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录下来。
3、医务部负责对限制类新技术项目按程序进行审批备案。审批后的新技术项目通知科室可以按计划具体实施。
第四章、新技术、新项目临床应用质量控制流程 1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务部负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。
2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意后方可实施。
3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务部报告。
（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的; （2）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的； （3）发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的； （4）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
第五章、新技术、新项目监督管理流程 1、医务部做为质量主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程质量管理和评价，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度；定期追踪项目的进展情况，对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。
2、原则上，每年 3 月各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的《审批表》； 3、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务部汇报，每年 12 月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，内容为详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，针对汇总情况进行有重点的抽查核实； 5、已运行一年的非限制类新技术、新项目，科室写出总结报告，报院领导
批准后，纳入医院医疗常规技术项目管理。限制类新技术、新项目至少运行两年后进行评估。
6、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。
篇二：医疗机构核心制度
疗机构核心制度 1、 首诊负责制度的主要内容有哪些？答：
首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室， 该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者， 应认真进行诊治， 耐心解答患者提出的问题， 不能处理的问题应及时请上级医师诊治， 不是本科的疾病应认真、 及时转诊或请相关科室会诊， 并向患者及家属解释消楚， 不得以任何借口推诿、 拖延诊治。
（1）
首诊负责制是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、 危重病人的检查、 诊断、 治疗、 转科和转院等工作负责到底。
（2）
首诊医师除按要求进行病史、 休格检查、 化验的详细记录外， 对诊断已明确的病员应积极治疗； 对诊断尚未明确的病员应边对症治疗， 边及时请上级医师诊查或请他科会诊， 诊断明确后即转有关科治疗。
（3）
诊断明确须住院治疗的急、 危、 重病员， 必须及时收入院， 如因本院条件所限， 确需转院者， 按转院制度执行。
（4）
如遇危重病员需抢救时， 首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、 科主任主持抢救工作， 不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
（5）
对接诊的病员， 需要会诊及转诊的， 首诊医师应写好病历、 检查后再转到有关科会诊及治疗。
2、 三级医师查房制度的主要内容有哪些？
答：
（1）
主任、 副主任医师每周查房 1~2 次。
重点解决疑难病例：
审查新入院、 重危病人的诊断、 治疗计划：
决定重大手术、 特殊检查及治疗； 决定邀请院外会诊； 抽查病历和其他医疗文件书写质量：
结合临床病例考核住院医师； 分析病例， 讲解重点疾病的新进展：
听取医师、 护士对医疗、 护理的意见。
（2）
责任主治医师每日查房一次。
对所管病人进行系统查房， 特别对新入院、 手术前后、 危重、 诊断未明确、 治疗效果不佳的病人进行重点检查：
听取指导住院医师对诊断、 治疗的分析及计划； 检查医嘱执行情况； 决定一般手术和必要的检查及治疗； 决定院内会诊； 检查病历书写质量及医嘱， 决定病人出院和转科。
（3）
非责任主治医师及住院医师每日查房至少 2 次。
巡视危重、 疑难、 待诊断、 新入院、 手术后病人； 主动向上级医师汇报经诊病人的病情、 诊断、 治疗等：
检查化验报告单， 分析检查结果、 提出检查和治疗意见； 检查当日医嘱执行情况：
随时观察病情变化并及时处理， 随时记录， 必要时请上级医师检查病人：了解病人饮食情况， 征求病人对医疗、 护理、 生活等方面的意见。
（4）
主任、 责任主治医师查房一般在上午进行。
主任查房时， 主治医师、住院医师、 实*医师、 进修医师和护士长参加； 责任主治医师查房时， 住院医师、实*医师、 进修医师参加。
（5）
对于危重病人， 住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时请主治医师、 科主任、 主任医师临时检查病人。
（6）
上级医师查房时， 下级医师要做好准备工作。
经治的住院医师要报告简要病历、 当前病情并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析， 并做出明确的指示。
上级医师的分析和处理意见， 应及时记录在病程记录中， 并请上级医师签名。
3、 病例讨论制度的主要内容有哪些？
答：
（1）
疑难病例讨论制度 住院病人一周不能确诊或危重病人治疗一周疗效不佳的病例均应进行疑难病例讨论， 讨论可在专科范围内举行， 也可在全科或多科范围内举行。
疑难病例讨论会， 应由二级专科主任或科主任主持， 应有主任医师或副主任医师、 主治医师和住院医师在内人员参加， 必要时可请医务科有关人员参加。
（2）
术前讨论制度 手术前讨论系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术， 对拟实施手术的指征、 方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
凡属《手术分级管理规范＜暂行）
》 中的甲、 乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。
（3）
死亡病例讨论制度 凡死亡病例， 应在死后一周内进行讨论， 特殊病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告发出后讨论， 但不迟于两周。
讨论由科主任主持或副主任医师以上职
称的医师主持， 医护人员和有关人员参加， 必要时请医务科派人参加。
讨论内容包括诊断、 治疗措施、 死亡原因、 应吸取的教训等。
4、 会诊制度的主要内容有哪些？
答：
凡遇复杂、 疑难、 新特、 重大、 急危， 处理有困难的本科或他科疾病；有可能发生纠纷或争议的疾病； 病人或家属有明确会诊要求的疾病； 医务科有明确要求会诊的疾病应当及时进行会诊。
会诊申请单内容必须按规范要求书写。
（1）
院内会诊 门（急）
诊会诊：
门诊病人需他科会诊时， 转诊前须完成门诊病历书写， 注明转诊理由和科室名称， 并明确告之病人所转科室， 会诊医师必须接诊； 急诊病人需会诊时， 受邀专科医师接到会诊邀请后必须在 5 分钟内到达会诊地点。
病房会诊：
由住院医师提出并填写会诊单， 主治医师以上人员审签。
受邀科室派主治医师或指定医师进行会诊， 急会诊必须在 20 分钟内到达会诊地点； 普通会诊必须在 2 4 小时内完成。
需多科室会诊时， 由主治医师提出， 报科主任或二级专科主任批准， 并向医务科报告， 医务科通知有关科室医师参加。
会诊由申请科室主任或二级专科主任主持。
（2）
外请会诊 凡本院解决复杂、 疑难、 纠纷等病例有困难时， 可请外院专家会诊， 由科主任或医务科（审核〕 提出， 经分管院长或院长批准， 由医务科与有关医院联系确定会诊时间。
会诊由科主任或二级专科主任主持。
（3）
外出会诊 凡外院邀请本院会诊的， 均须由医务科安排， 原则上安排相关专科副主任医师以上人员前往会诊， 无特殊情况不得拒绝。
会诊医师应科学地、 实事求是地提出诊疗意见， 供邀请医院参考， 避免不利团结的事发生。
会诊后须将会诊单带回交医务科保管。科室与个人不得擅自接受邀请， 未经医务科同意擅自外出会诊的，后果应负月应给子相应的处理。
5、 病历书写基本规范与管理制度的主要内容有哪些？
答：
病历书写基本规范参照《 病历书写规范（四版）
》 病历管理制度。
一、 建立健全医院病历质量管理组织， 完善医院“四级” 病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
（1）
一级质控小组由科主任、 病案委员（主治医师以上职称的医师）
、 护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
（2）
二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成， 负责对门诊病历、运行病历、 存档病案等， 每月进行抽查评定， 并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容， 进行量化管理。
（3）
三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成， 负责对归档病历的检查。
（4）
四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、 责任心强的高级职称的医、 护、 技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价， 特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）
》 、 《医疗机构病历管理规定》 及我省《医疗文书规范与管理》 的各项要求， 注重对新分配、 新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、 加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
（1）
病历中的首次病程记录、 术前谈话、 术前小结、 手术记录、 术后（产后）
记录、 重要抢救记录、 特殊有创检查、 麻醉前谈话、 输血前谈话、 出院诊断证明等重要记录内容， 应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写， 如第一助手为进修医师， 须由本院医师审查签名。
（2）
平诊患者入院后， 主管医师应在 8 小时内查看患者、 询问病史、 书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在 5 分钟内查看并处理， 住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成， 因抢救患者未能及时完成的， 有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以注明。
（3）
新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录， 一般患者每周应有 1-2 次主任医师(或副主任医师)查房记录， 并加以注明。
（4）
重危患者的病程记录每天至少 1 次， 病情发生变化时， 随时记录， 记录时间应具体到分钟。
对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者， 至少 5 天记录一次病程记录。
（5）
各种化验单、 报告单、 配血单应及时粘贴， 严禁丢失。
外院的医疗文件， 如作为诊断和治疗依据， 应将相关内容记入病程纪录， 同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料， 如需作为诊断或治疗依据时， 应请本院相关科室医师会诊， 写出书面会诊意见， 存于本院住院病历中。
四、 出院病历一般应在 48 小时内归档， 特殊病历（如死亡病历、 典型教学病历) 归档时间不超过 1 周， 并及时报病案室登记备案。
五、 加强病历安全保管， 防止损坏、 丢失、 被盗等， 复印病历时， 应由医护人员护送或病案室专人复印。
六、 依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》 的要求与规定， 建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
6、 交接班制度主要内容有哪些？
答：
一：
医师交接班制度主要内容：
（1）
各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。
值班医师的条件：
硕士研究生毕业 1 年， 本科毕业 3 年、 专科毕业 5 年、 中专毕业 7 年后方可参加临床第一线单独值班（医技科室根据本科情况， 可酌情放宽年限限制， 但须由科室报请医务科批准备案后执行）
。
（2）
值班医师应提前 15 分钟到岗， 接受各级医师交班的医疗工作， 危重病员应于床前交接。
（3）
医师下班前应将危重病员、 当天手术病员， 新入院病员的情况和处理事项记录于交班簿上。
值班医师亦应将值班期间的病情变化处理记于病程记录，同时用红笔重点扼要地记入交班簿。
值班时来的新病人也应在接班栏内记录。
（4）
值班期间急诊入院病人， 原则上要及时完成病历书写， 如因急救或手术来不及书写的应记首次病程记录， 然后根据时限要求完成病历。
（5）
值班医师在班期间必须尽职尽责， 负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理， 遇有疑难问题应及时请上级医师处理。
（6）
值班医师若有事需暂时离开， 须向值班护士及同科值班人员说明去向，当值班护士呼叫时立即前往诊视。
（7）
值班医师般不脱离日常工作， 如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时， 过后酌情予以适当补休。
（8）
值班医师每晚 9:00 与值劲护士共同查房， 包括对陪伴人员、 病房卫生及安全等全面检查一次. 二、 护理交接班制度的上要内容 （1）
值班人员必须坚守岗位， 履行职责， 保证各项护理工作的正常进行。各班必须按时交接班， 在接班者未到之前， 交班者不得离开岗位。
（2）
交接班形式， 各病区每天必须有一次集体交班（晨会）
。
中夜班交接以书面病情交接、 口头交接和床头交接等方式进行。
（3）
交接班应包括病清交接和物品交接， 接班者提前 15 分钟到科室。
阅读交班报告和医嘱本， 了解病区患者动态（患者总数、 出入院、 转科、 转院、 分娩、手术、 危重、 死亡人数）
了解新入院患者、 重危患者、 大手术患者、 特殊检查的患者病情变化和注意事项。
物品交接：
对病区内固定交接的被服类、 治疗用物、抢救物品、 药品、 毒麻药品、 贵重药品等均应班班交接清楚， 并在物品交接本上签名。
（4）
交、 接班者要共同巡视病房， 做到病情不清不交不接， 物品数量不符不交不接， 患者床铺潮湿不交不接， 病房清浩整齐不好不交不接。
7、 危重患者抢救制度的主要内容有哪些？
答：
（1）
危重病人抢救工作由二级专科主任、 正副主任医师负责组织并主持抢救， 并电话或书面向医务科报告。
必要时院领导参加指挥。
所有参加抢救人员要服从领导， 听从指挥， 严肃认真， 分工协作， 积极抢救病人。
（2）
抢救工作中遇到诊断、 治疗、 技术操作等问题时， 应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
（3）
医生护士要密切合作， 口头医嘱护士应复述一遍， 核对无误后方可执行。
（4）
做好抢救记录， 要求准确、 清晰、 扼要、 完整， 并准确记录执行时间。
（5）
新入院或病情突变的危重病人， 应及时通知医务科或总值班， 填写病情危重通知单一式三份， 分别交病人家属、 医务科和贴在病历上， 病情稳定后，转贴到病历首页的后面， 抢救结果及时通知医务科。
8、 临床用血审核制度的主要内容有哪些？
答：
（1）
决定输血治疗前， 经治医师必须向病人及其家属说明同种异体输血的不良反应和可能经血液传播的疾病。
征得病人或家属同意并在《输血知情同意书》 上签字后方可申请输血。
（2）
患者需输血时， 必须按照规定进行各项血液检验后， 由经治医师逐项认真填写《临床输血申请单》 ， 临床采集交叉配血标本后送输血科。
（3）
输血科工作人员接受标本时， 应逐项进行认真核对， 无误后将标木收下备血。
（4）
输血科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验， 必要时复查血型， 并观察全血， 应无脂血、 无溶血， 血袋应密封， 绝对无误， 方可发出。
（5）
血液取回后， 应由两名医务人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、 血袋及血液外观， 确认无误后由两人分别在报告单上签名? （6）
输血时应携带交叉配血报告单到病人床边， 再次核对患者姓名、 性别、年龄、 住院号、 门（急）
诊／ 病区、 床号、 血型、 批号等， 确认无误方可输注。
（7）
输血完毕， 护士应将交叉配血报告单夹入病历， 并在护理记录单上注明输血过程中病人的隋况及输血结束时间。
残留的空血袋应保留 24 小时后方可弃去以备查验。
9、 临床科室查对制度的主要内...
篇三：医疗机构核心制度
医医院十八项医疗核心制度首诊负责制度—、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等 工作负责，并认真书写病历。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要 的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应 积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症 治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者 的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责 实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科 室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查或住院 者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时， 有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定 权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。被邀 会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，并书写会 诊意见。
六、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时 由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、
交费等手续延误抢救时机。
七、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前 不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任 及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院 而病情允许转院的患者，须先与接收医院联系，对病情记录、 途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
八、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上 述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责 任。
三级查房制度 一、 医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行副主任医 师（或主任医师）/科室主任、主治医师和住院医师三级医 师查房制度。
二、 副主任医师（主任医师）/科室主任或主治医师查 房，应有住院医师和相关人员参加。副主任医师（主任医师）
/科室主任查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医 师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。
三、 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及 时处理，必要时可请主治医师、副主任医师（主任医师）/ 科室主任临时检查患者。
四、 对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患 者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，
副 主任医师（主任医师）/科室主任应在 72 小时内查看患者并 对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、 查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、 各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，实*医 师简要汇报病史症状、体查、辅助检查结果、拟诊意见和诊 疗计划以及医嘱执行情况和病情变化。住院医师补充汇报， 重点补充近期病情演变以及实*医师汇报中遗漏的病情，并 提出诊治难点、疑点。上级医师通过询问患者，核实病历汇 报内容，并实施必要的体检，解决下级医师提出的问题，做 出医疗决策，补充、修订和完善各种治疗措施。每次查房后 应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及 其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意 见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
六、 查房内容：
（一）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待 诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化 验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核 查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查 的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、 饮食等方面的意见。
（二）
主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。
尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进
行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者 的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、 饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
（三）
副主任医师（主任医师）/科室主任查房，要解 决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗 计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医 疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行主 要的教学工作；决定患者出院、转院等。
会诊制度 一、 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、 全院会诊、院外会诊等。
二、 急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室，相 关科室在接到会诊通知后，应在 10 分钟内到位。会诊医师 在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）
。
三、 科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并 发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊 由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊 治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗 意见，提高科室人员的业务水平。
四、 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他 专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医
师提出, 填写会诊单，写明会诊要求和目的，经本科主任签字后送交 被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师及以上人 员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取 会诊意见。会诊后要填写会诊记录。各科室根据工作实际编 排本月会诊医师值班表，并由医务科汇总在内网公布。
五、 全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、 突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行 全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医 务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病 情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科 室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召 开，业务院长和医务科长原则上应该参加，业务院长作总结 归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记 录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进 行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上每月 举行 1 次，由业务院长主持，参加人员为医院专家学术委员 会成员和相关科室人员。
六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院 会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生 部 42 号令）有关规定执行。
分薮护理制度 分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医 嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级 护理。
一. 特别护理 （一）
病情依据（具备下列情况之一的）：
1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的 患者； 2. 重症监护患者； 3. 各种复杂或者大手术后的患者； 4. 严重创伤或大面积烧伤的患者； 5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; 6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护 生命体征的患者； 7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）
护理要求 1. 设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材, 随时准备抢救； 2. 制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时 严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 认真细致地做好各项基础护理和专科护理，如口腔
护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，严防并发症，确 保病人诊疗安全； 5 .保持患者的舒适和功能体位。
二、 一级护理 （一）
病情依据（具备下列情况之一的）：
1、 病情趋向稳定的重症患者； 2、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）
护理要求 1、 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、 根据患者病情，测量生命体征； 3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措 施； 5、 提供护理相关的健康指导。
三、 二级护理 （一）
病情依据 1、 病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引 等生活不能自理者； 2、 年老体弱或慢性病不宜过多活动者；
3、 一般手术后或轻型先兆子痫等。
（二）
护理要求 1、 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、 根据患者病情，测量生命体征； 3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、 提供护理相关的健康指导。
四、 三级护理 （一）病情依据（具备下列情况之一的）：
1、 生活完全自理且病情稳定的患者； 2、 生活完全自理且处于康复期的患者。
（二）护理要求 1、 按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病 情、心理状况； 2、 观察患者病情变化，每日巡视 3—4 次； 3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、 提供护理相关的健康指导。
值班、交接班制度 —\各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃 认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责， 严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。
二、 科室病区值班需有一线和二线值班人员。一线
值班 人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师，二线值班 人员为副主任医师或主任医师（内科专家听班负责全院各病 区住院患者出现内科急危重症的会诊及抢救工作，详见《关 于进一步规范全院内科专家听班工作的通知》，外科、骨科、 妇科、儿科、针灸科根据《通知》内容制定本专业听班工作 制度），本院见*期医师、进修医师、实*医师参加值班时 应在本院有执业资格医师指导下进行医疗工作，不得单独值 班。
三、 医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日 应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务科。如确有特殊 情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》 上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
四、 科室病区均实行 24 小时值班制。值班医师应按时 接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交 办的医疗工作。
五、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值 班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接 班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和 时间。
六、 值班医师负责科室病区各项临时性医疗工作和患者 临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措 施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或
疑问时应 及时请示二线值班医师，二线医师接到通知后必须在 10 分 钟内到岗，并及时指导处理。
七、 交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日 手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意 观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观 察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床 头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况, 根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记 录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签 字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。
八、 病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报 急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病 情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科 主任应予以讲评，布置工作。
疑难病例讨论制度 —、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院 3 天内 诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查结果的意 义可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本 地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救 病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
二、 讨论由科主任或副主任医师（主任医师）主持，本 科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科
室专 家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或 者由医院组织全院性讨论。
三、 讨论前由主管医师将相关医疗资料收集完备，必要 时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管 医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医 师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点 疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建 议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
四、 讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论 主持者签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。
急危重患者抢救制度 —\制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见 危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、 危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主 任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医 师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通 知科主任或正（副）主任医师或听班主任。重大抢救事件应 由科主任、医务科或院领导参加组织。
三、 参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执 行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属 的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。
四、 主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从 人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
五、 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案， 确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配 合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须 复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应 具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结 束后 6 小时内据实补记，并加以说明。
六、 抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用...
篇四：医疗机构核心制度
项医疗核心制度解读XXX2022年X月前言医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生命换来的。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作效率，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重要的作用。
国家卫健委解读要点所有医疗核心制度都是病人的 生命和鲜血 写成，几乎90%的医疗事故与纠纷是医疗核心制度落实不好所致.
1首诊负责制
国家卫健委解读要点（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
首诊负责制目的：保证患者得到及时有效的治疗，防止推诿患者的不良现象发生一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。三、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在有效处置同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊，必要时进行多学科联合会诊。四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取措施积极实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。五、对危重患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。
首诊负责制六、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人或其亲属、陪伴等，并建议患者前往相应医疗机构就诊。对需转院者，必要时首诊医师应与转至医院联系安排好后再予转院，“三无患者”（一般指无身份（姓名和居住地）、无责任机构或人员、无支付能力的病人）。须及时请示医教部（非作息时间请示行政总值班）后再进行处置。对病历记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。转院程序参照转科转院制度执行。七、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，须把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。八、首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝（收治病人）。九、首诊医生接诊患者若非本专业疾病，应积极联系相关专业医师并指导患者到相关专业诊室就诊。若为急危重症患者，应在采取积极有效处置的前提下及时联系相关专业医师进行处置。
2三级医师查房制度
三级医师查房制度三级医师副主任以上医师主治医师住院医师
（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。国家卫健委.解读要点
三级医师查房制目的：确保各级临床医师履行职责，提升诊疗水平，提高医疗质量，保障医疗安全。一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，实行主任医师（或科主任、副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。逐级负责、逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。二、三级医师负责制体现在查房、手术、急诊、值班、疑难、危重诊治、抢救、医疗文书、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任监管下级医师的诊疗行为。下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，未对患者做出正确的诊断和处理，擅自更改或延误医嘱的执行，造成不良后果，由下级医师负责；上级医师应及时应下级医师的请示前往查看患者，未及时查看并给予指导者，承担相应的责任。下级医师对上级医师的处理意见有疑问时，可再次征询，若上级医师意见不变仍应执行，并及时报备科主任，特殊情况下可报备医教部。
三级医师查房制四、主管医师应及时观察危重患者的病情变化，预判患者愈后及医疗安全隐患，及时处理，必要时请上级医师查房。五、科主任（副主任）应亲自或指定高年资主治（医师）及（或）以上（职称）医师在每日下班后组织医师进行查房。查房重点应放在危重、疑难、待诊、新入院、手术后的患者，分析返回的各项检查结果，结合病情适时修订各项医嘱，并对执行的医嘱观察其疗效，视情况及时与患者及其家属沟通。六、主管医师要做好查房前准备工作，如各种病历、影像资料，各项检查报告单及所需要的检查器材等。主管医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师应根据情况做必要的检查和病情分析，并明确下一步的诊疗计划。
三级医师查房制七、查房时要自上而下逐级严格要求，并对其查房记录进行电子审签、手写签名。（一）主任医师（或科主任、副主任医师 ）查房：1. 新入院患者首次查房应在入院72小时内完成，急危重患者原则上应在入院24小时内完成，日常查房每周至少2次，听取医师对诊疗的意见；做好医患沟通工作；开展教学查房工作。2. 重点解决疑难病例；审查对新入院、围手术期、危重患者的诊断、治疗计划；3. 决定重大手术及特殊诊疗和方案。4. 要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。5. 决定患者出院或转院等。
三级医师查房制（二）主治医师查房：1. 新入院患者首次查房应在入院48小时内完成，病危至少每天一次，病重至少每两天一次，日常查房每周至少3次。2. 对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好、围手术期的患者进行重点检查并提出诊疗意见。3. 听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；做好医患沟通工作。4. 仔细检查病历，纠正其中错误的记录。5. 决定患者出院或转院等。
三级医师查房制（三）住院医师查房：1. 新入院患者者首次查房应在入院8小时内完成，急诊入院患者要立即予以诊治，工作日每天至少日常查房2次。2. 重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、围手术期的患者，同时巡视一般患者。检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、生活等方面的意见，做好医患沟通工作。3. 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并完成次晨特殊检查的医嘱。
三级医师查房制八、术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，特殊情况下，可由第一助手代替查房，并在病程记录中说明原因。九、三级医师查房需严格按照初级、中级、高级三个层级执行查房，特殊情况下不能按三个层级进行查房时，需在病程记录中说明原因。十、查房过程中医师需注意行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强医患沟通，规范流程。十一、护理查房、药师查房可参照本制度执行。十二、教学查房参照医院相关规定执行。
3会诊制度
国家卫健委解读要点（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
医院.会诊制度目的：规范会诊行为，使患者及时得到准确的诊断和有效的治疗。一、医疗会诊包括：科间会诊(门诊会诊、急诊部会诊、病房申请会诊、术中会诊、多学科联合会诊)、院外会诊、外出会诊等。二、会诊范围：疑难病人（住院病人72小时内不能确诊者、门诊病人连续2次就诊不能确诊者、在明确疗效周期内未能达到预期疗效）；危重病人；本科住院病人合并其他科疾病，需协助诊断和处置的病人；出现异常或者严重合并症的病人；有医疗纠纷或隐患的病人；发生交叉医院感染的病人等。
会诊制度三、科间会诊（一）门诊会诊：门诊（医师）根据病情需要，同一疾病需要他科会诊的，由经治医生写明会诊科室后转到相关科室就诊。非同一疾病且非本专业疾病需要他科会诊的，由经治医师在门诊病历上写明会诊科室后由患者挂相关科室号自行前往。会诊医师根据患者病情进行处理，必要时再请其它科室会诊或多学科联合诊疗。（二）
急诊部会诊：如需处理的急、危、重症患者，首诊医师不得推诿，应采取积极的抢救措施，同时联系相应科室参与处理，完善抢救记录。
会诊制度紧急情况下，急诊部人员可先电话要求急会诊，被邀科室医师须在10分钟内到达，同时须带上抢救治疗用的专科器械，特别是涉及多科的危重患者和多发伤患者的抢救，须及时请多科急会诊，相关科室按要求尽早赶到现场配合抢救，待病情有所缓解或事后及时补写应邀科室的处理意见。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。不超过24小时的留观患者需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请XX科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。
会诊制度超过24小时的留观患者需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急诊会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室尽快确定会诊医师并及时到达急诊部。会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。
会诊制度（三）病房申请会诊，主管医师须提供简要病史、体格检查、阳性检验检查结果，以及目前诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治及以上职称医师或总住院医师审核，同时开具会诊医嘱。被邀请科室按申请科室的要求，平会诊于24小时内完成；急会诊于10分钟内到达现场。会诊时主管医师应陪同介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应亲自诊查患者，将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，会诊医师应立即请上级医师或科主任协助会诊，尽快做出诊疗方案并提出具体意见。
会诊制度（四）护理会诊：被邀请科室接到通知后24小时内完成，会诊人员由专科护士或护士长等人员负责，紧急会诊在10分钟完成内完成，护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，如遇疑难问题或病情复杂病例，会诊护士应立即请会诊小组组长或护理部组织科护士长协助会诊，尽快给出会诊意见或提出护理方案。
会诊制度（五）术中会诊：主刀医师在术中发现操作困难，或发生意外情况，或改变手术预定方式，超出其处理能力或需确认是否处理正确时必须请上级医师、科主任及相关科室医师会诊。会诊应按急诊会诊处理。由巡回护士及麻醉医师尽快联系有关会诊人员，必要时可同时报医教部。被邀请的各级、各科医师须立即前往，不得以任何理由推诿，擅自不来造成不良后果者，将承担由此发生的医疗责任。术中会诊由在场的手术科室主任或职称最高的医师负责组织，同时积极与患者家属沟通，并指定有关人员做好记录或术后补记。
会诊制度（六）多学科联合会诊：疑难危重病例需多学科（各临床医技科室包括病理科、放射科、药剂科、超声科等）联合会诊者，由科主任提出书面申请，邀请有关科室医师参加。必要时报医教部审批，但应提前将病情摘要、会诊目的、时间及邀请会诊人员报医教部。医教部通知有关科室及人员，并进行协调安排。会诊由申请科室的科主任或高级职称医师主持，（必要时医教部派人参加。）主管医师汇报病史，作会诊记录并记入病程记录，认真执行会诊确定的诊疗方案。
会诊制度四、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出书面申请，经医教部同意。由医教部与有关医院联系，邀请相关专家，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，必要时医教部派人参加。主管医师报告病情并作会诊记录。需转外院会诊者，经科主任审签，医教部备案。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。五、外出会诊：外院邀请本院医师外出会诊者，必须由其医疗管理部门向医教部发出书面邀请函。根据申请会诊医院的要...
篇五：医疗机构核心制度
质量与医疗安全核心制度目
录
第一节 首诊负责制度·························································································· 2 第二节 三级查房制度·························································································· 3 第三节 会诊制度·································································································· 5 第四节 分级护理制度·························································································· 8 第五节 值班和交接班制度················································································ 10 第六节 疑难病例讨论制度················································································ 12 第七节 急危重患者抢救制度············································································ 13 第八节 术前讨论制度························································································ 14 第九节 死亡病例讨论制度················································································ 15 第十节 查对制度································································································ 15 第十一节 手术安全核查制度············································································ 20 第十二节 手术分级管理制度············································································ 21 第十三节 新技术、新项目准入制度································································ 26 第十四节 危急值报告制度················································································ 30 第十五节 病历管理制度···················································································· 35 第十六节 抗菌药物分级管理制度···································································· 37 第十七节 临床用血审核制度············································································ 39 第十八节 信息安全管理制度············································································ 41
第一节 首诊负责制度 一 、 定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
二 、 基本要求
1、患者首先就诊的科室为首诊科室，其接诊医师为首诊医师。首诊医师须及时对患者进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2、若诊断为非本科疾患，应及时转至相应科室诊疗；若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
3、首诊医师如需邀请其他科室会诊，应先经本科室上级医师查看患者并同意（紧急会诊例外）。
4、会诊医师必须具备主治医师及以上职称资质（急会诊例外），须执行医院会诊制度，及时会诊。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
5、当科室间医师会诊意见不一致时，须进行认真讨论；讨论后仍存在分歧的，应分别请示本科上级医师，直至本科室主任。在会诊讨论定论前，首诊医师须负责处理病情，并上报医务部或总值班协调解决。
6、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，首诊科室负责组织诊治及科间协调工作。所有有关科室须执行《急危重患者抢救制度》，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。在首诊科室牵头下，各科室应发扬科间协作精神，分别进行相应的处理并及时书写病历记录。
7、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时让患者陪同人员办理挂号和交费等手续；不得因强调需办理挂号、交费等手续而延误抢救时机。
8、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转科、转院。确因医院病床、设备和技术条件所限，且患方确有转院要求者，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定其病情是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，应上报主管业务院长，经同意后方可转院，三级医师或科主任与接收医院联系做好对接工作，必要时请医务部协调联系；对病情记录、途中注意事项、护送
等均须作好交代和妥善安排。
9、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者的，要追究首诊科室、首诊医师及相关当事人的责任。
第二节 三级查房制度 一 、 定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
二 、 基本要求
1、医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师——主治医师——住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
查房前住院医师要做好充分的准备工作，如备好病历、影像资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师应根据患者病情对患者做必要的检查，并提出明确的诊治指导意见。
3. 医师查房应遵守行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
4.
开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三 、 各级医师查房具体要求
1、三级医师查房要求 （1）每周至少查房 2 次。对新入院的患者应在 72 小时内（危重患者 12 小时内）查看并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。每专科节假日须有三级医师坚持查房。当下级医师邀请时，三级医师应在约定时间内及时到位。手术科室三级医师查房一般应安排在下午进行。
（2）参加人员：查房应有正/副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实*医师、护士长和有关人员参加。
（3）进出病房顺序：正、副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→责
任护士→进修医师→实*医师。
（4）医师站位：主任医师站在病人右上方，经治医师站在病人左上方（主任医师对面），其他医师按职称由高到低一次站在经治医师左侧。
（5）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查；决定患者转院。
（6）抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
（7）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
（8）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
2、二级医师查房要求 （1）每日查房。对新入院的患者应在 24 小时内查看并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。节假日必须有二级医师坚持查房。当下级医师邀请时应随叫随到。
（2）查房时应有本病房住院医师或进修医师、实*医师、责任护士等参加。
（3）对所主管病人分组进行系统查房，确定诊疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
（4）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
（5）对新入院病人必须进行新病人病情综合评估及修订诊疗计划，对诊断
不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与分析，查明原因。决定患者出院或转科。
（6）遇到疑难危急病例或特殊病例，应及时向三级医师或/和科主任汇报，由科主任安排诊疗救治工作。
（7）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（8）系统检查并修改病历和各项医疗记录；详细了解诊疗进度和医嘱执行情况；严密观察治疗效果；及时发现问题和处理问题。
（9）检查医嘱，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故的发生。
（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房要求 （1）工作日每日至少查房 2 次，非工作日每日至少查房 1 次。值班医师应进行晚查房。应重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，发现病情变化及时处理。
（2）遇到危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
（3）及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
（4）及时修改进修/实*医师书写的病历和其他所有医疗文书；审查和签发进修/实*医师纸质处方和各种纸质申请单；向进修/实*医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况；主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
第三节 会诊制度 一 、 定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
二 、 会诊适应情形
1、患者存在诊疗上困难； 2、涉及其他专科协助才能解决的诊疗问题； 3、患者或/和其家属强烈要求会诊的。
三 、 会诊分类
1、按范围分类：分为院内会诊和院外会诊。前者包括科间会诊（含门诊科间会诊）、院内大会诊；后者包括应邀外出会诊、邀请外来会诊。
2、按缓急分类：分为普通会诊与急诊会诊。
四 、 会诊人员资质要求
1、一般要求：主治医师及以上职称医师。
2、特别紧急情况下住院医师可参与会诊，但应及时报告上级医师。
3、会诊时限：普通会诊 24 小时内完成；急诊会诊 10 分钟内赶到指定现场。
五 、 会诊流 程
1、科间会诊 （1）住院部、急诊留观室、重症医学科（ICU、PICU、NICU）
正常上班时间由管床医师提出，上级医师（二、三级医师）同意，填写会诊单并提交相应科室。非正常上班时间由值班医师提出，上级医师同意，填写会诊单并提交相应科室。
应邀医师在规定时间内到申请科室完成会诊，并写会诊记录。如会诊需专科检查，轻症患者可指引其到专科检查。
（2）门诊部：①如患者挂错号，医师向相应科室提出会诊申请，并将挂号单或预约号交予患者，由医师本人或指派导诊指引其到相应专科就诊。②如发现患者除本专科疾病外还存在需要某一专科诊治的疾病，则建议患者另行挂号到相应专科就诊，并将建议写入门诊病历。③执行首诊负责制。
2、院内大会诊 （1）住院部院内大会诊 为提高住院疑难、重症患者诊断质量和临床疗效，为患者提供最佳的个体化综合诊疗方案，改善患者预后及生活质量，有效缩短患者平均住院日及控制患者平均住院费用，凡遇疑难、重症病例，或本专业范围以外的涉及多专科情况突出时，应及时申请院内多学科联合大会诊，共同讨论制定诊疗方案。
对涉及多学科的疑难、危重患者，由专科经治医师提出申请，经科主任（或科主任指定的负责人）同意后提前一天向医务部提交《院外会诊/院内大会诊申请书》（紧急情况除外）并明确会议主持人（主持人须由副高或副高以上职称医师担任）。医务部审核后通知相关科室专家参加会诊并将会诊专家名单反馈给申请科室。
紧急情况下院内大会诊：如涉及多专科急诊手术术前会诊、急危重症患者抢救会诊，医务部接到临床科室提交书面申请或紧急电话要求后即开始组织会诊，各受邀科室接到通知后必须按急会诊管理规定及时派专家到现场参加会诊、讨论和联合抢救工作。各临床、医技科室必须积极...
篇六：医疗机构核心制度
十八项核心制度简介医院简介南安市第二医院（市中医院）始建于1988年7月, 原名“南安市中医院”,
7月增挂“南安市第二医院”牌子, 是南安市一所学科齐全、设备优异、技术雄厚、环境优雅、基础设施良好 集医疗教学、科研、预防保健和康复为一体 现代化非盈利性公立二级甲等综合性医院。医院占地面积50亩, 业务用房24615平方米。医院现有编制床位350张, 实际开放206张,
实现业务收入5532.09万元, 门诊接待168017人次, 住院收治9831人次, 均比上年有一定增加。医院在标准化、制度化、规范化、现代化建设上取得了巨大进步, 三个文明建设取得显著成效, 保持泉州市第十二、十三届文明单位称号, 被市委组织部确定为延伸提升“168”机制经典培育单位, 被市惩治和预防腐败体系建设工作领导小组办公室确定为市级院务公开标准化建设工作示范点, 被市依法治市领导小组办公室确定为全市“六五”普法依法治理工作联络点, 被授予全市药品不良反应监测和汇报优异单位。一批干部职员也数次受到各级党委政府 表彰。为方便群众就医, 医院不停引进设备, 现拥有日本东芝四排螺旋CT、数字平板X线摄影成像系统、荷兰彩色多普勒超声仪、德国高清腹腔镜微创手术系统、进口胆道镜、阴道镜、日立全自动生化分析仪、日本希森美康全自动尿液分析仪、日本电子胃肠镜、高频移动性手术X射线机等万元以上 高、精、尖医疗设备100多台（件）, 为临床诊疗、诊疗 高效、正确, 提供了有效确保。
医院简介医院现有在编职员220人, 其中大专以上学历 204人（其中硕士4人, 本科97人）, 中高级专业技术人员66人（其中高级专业技术人员15人）, 医院还引进自聘医学教授4人。面对社会发展 需要, 医院不停改善和完善医疗科室, 开设了急诊科、耳鼻咽喉科、口腔科、治未病科、康复理疗科、中医内科、西医内科、骨伤科、外科、妇产科、麻醉科等科室, 并设有国家级中医特色专科（专病）“颈腰椎病专病”、省级农村医疗机构中医特色专科（专病）“骨伤科”、泉州市关键专科“骨伤科”等专科专病。妇产科被确定为泉州市级临床（中医）关键专科建设项目。科研项目《络病理论指导中西医结合诊疗血管性痴呆》、《她汀类降脂药对急慢性脑血管病 远期疗效及卒中再发风险 影响》获南安市科技进步二等奖。为充足发挥优势和特色, 医院按阶梯性人才培养计划, 选拔治学严谨, 德才兼备 技术骨干到各级医疗机构进修或进行学术交流, 学有成就后担任医院学科带头人, 努力争取科科有教授, 科科有新秀。在新世纪大跨步前进 征途上, 南安市第二医院（市中医院）正以邓小平理论和“三个代表”关键思想、科学发展观为指针, 以“以科技为先导、以人为根本、以质量为生命、以病人为中心”为治院方针, 以“团结、奉献、务实、奋进”为医院精神。高起点引进人才、技术、设备、主动参与中国外学术交流, 沿着建设有中国特色社主主义 现代化医院阔步前进, 为南安市人民 健康事业做出新 贡献。
南安市中医院十八项医疗关键制度关键南安市中医院竭诚为您服务!
十八项核心制度（1 1- -6 6 ）1 首诊医师负责制度23456三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级分类管理制度
十八项核心制度（7 7- - 12 ）7 术前讨论制度89死亡病例讨论制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度分级护理制度101112
十八项核心制度（ 13- - 18 ）新技术和新项目准入制度危急值汇报制度抗菌药品分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度131415161718
诊 一、第一次接诊 医师或科室为首诊医师和首诊科室, 首诊者 医师对患者 检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必需具体问询病史, 需 进行体格检验、必需 辅助检验和处理, 确 并认真统计病历。对诊疗明确 患者应主动诊疗或提出处理意见; 确 对诊疗还未明确 疗 患者应在对症诊疗 同时, 应立刻请上级医师或相关科室医师会诊; 三、首诊医师下班前, 应将患者移交接班医师, 者 把患者 病情意 及需注意 事项交待清楚, 并认真做好交接班统计。四、对急、危、重患者, 首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病, 应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者, 首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送; 如接诊医院条件所限, 需转院者, 首诊医师应与所转医院联络安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者, 尤其是急、危、重患者时, 有组织为 相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为 决定权, 任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。一、首诊负责制度
二、三级医师查房制度添 查房实施正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当日要有上级医师查房; 夜间病重者入院后, 次日要有上级医师查房统计, 二级医师书写三级医师查房统计, 一级医师书写二级医师查房统计, 查房前各级医师对需要进行讨论诊疗和诊疗病例, 事前应查阅相关文件资料, 作好充足准备, 以提升查房质量。010203三级医师查房要求二级医师查房要求一级医师查房要求
0302（1 1 ）每七天查房1 1- -2 2 次, 应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和相关人员参与。（2 2 ）处理疑难病例, 审查新入院及人 危重病人 诊疗计划, 决定大手术及特殊检验, 新 新 诊疗方案及参与全科会诊。（3 3 ）抽查医嘱、病历（尤其检验是哪级医师查房, 写 统计书写 质量）、护理质量、发觉缺点、纠正错误、指导实践、不停提升医疗水平。（4 4 ）利用经典、特殊病例, 进行教学查房, 以提升教学水平。（5 5 ）听取医师、护士对医疗护理面 工作及管理方面 意见, 提出处理问题 题 措施或提议, 以提升管理水平。（1 1管 ）对所管 病人每日最少查房2 2 次, 早晚查房一次, 早晨、下午下班前各巡视一次, 危重病人和新入院病人及手术病人关键查房并增加巡视次数, 发觉新 新 病情改变立刻处理。（2 2难 ）对危急、疑难 新入院病例和特殊病例立刻向上级医师汇报。（3 3写 ）立刻修改被带教医师书写 病历和多种医疗统计、医疗文件等。（4 4 ）向实*医师讲授诊疗关键点、体检方法、诊疗标准、疗效判定、诊疗操作关键点、手术步骤及分析检验果 结果 临床意义。（5 5 ）检验当日医嘱实施情况, 病人饮食及生活情况, 并主动征求病员对医面 疗、护理和管理方面 意见。（6 6房 ）作好上级医师查房 各项准备工作, 介绍病情或汇报病历。（1）通常患者每七天查房3次, 通常患者入院后, 二级医师首次查房不得超出48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实*医师、责任护士参与。（2）对所管病人分组进行系统查房, 确定诊疗及诊疗方案、手术方法、检验方法, 了解病情改变以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检验和关键查房, 提出有效和切实可行处理方法, 必需时进行晚查房。（4）对新入院病人, 如一周后仍诊疗不明或诊疗效果不好 病例, 应进行关键检验与讨论, 查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例, 应立刻向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其她经典病例进行每七天一次教学查房, 结合实际, 系统讲解, 不停提升下级医师 业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写 多种医疗统计, 以提升书写水平。检验病历、各项医疗统计、诊疗进度及医嘱实施情况、诊疗效果, 发觉问题, 纠正错误。（8）检验指导住院医师工作, 避免和杜绝医疗差错事故发生, 签发会诊, 特殊检验申请单, 审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）帮助科主任决定病人 入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见, 帮助护士长搞好病房管理。01三级医师查房制度
疑难病例: 入院一周诊疗不明确; 住院期间试验室或其她辅助检验相关键发觉, 将造成诊疗、诊疗变更; 诊疗效果不佳; 院内感染者; 疑难重大手术。重危病例: 病情危重或病情忽然发生改变者。1、科室进行讨论, 讨论会由科主任或副主任主持, 病区医师均参与。2、讨论前, 主管 住院医师或进修医师负责搜集病例资料, 住院医师汇报病史, 介绍病情和诊疗过程; 主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目 及见解; 主任医师、副主任医师结合诊疗规范、中国外资料分析制订诊治方法。3、如科室讨论后诊疗仍不明确, 需将患者病情汇报医务科, 由医务科依据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时, 患者所在科室将患者病情摘要送至拟参与讨论 相关科室教授和医务科, 医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论, 尽早明确诊疗, 修订诊疗方案。讨论经过由经治医师统计整理, 经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后, 分别记入病程统计和疑难危重讨论统计本。三 、疑难病例讨论制度
四、会诊制度会诊制度, 是为了加强各科室间 医疗协作, 提升医疗质量, 确保医疗安全; 在临床工作中, 凡遇疑难、危重病例或诊疗不明确、疑与其它学科相关 病例, 须立刻申请会诊。1、会诊医师须做到: （1）具体阅读病历, 了解患者 病情, 亲自诊察患者, 补充、完善必需 检验; （2）会诊医师须具体统计会诊意见, 提出具体诊疗意见并开出本科医嘱, 会诊统计包含会诊意见和提议、会诊医师 科室、会诊时间及会诊医师署名等; （3）必需充足尊重病人 知情权, 对患者需要自费或部分自费 药品或医用材料以及特殊使用方法须在会诊意见统计中注明, 并通知患者和患者授权代理人推行签字手续; （4）对疑难病例、诊疗不明确或处理有困难时, 须立刻请本科上级医师帮助会诊; （5）会诊过程中要严格实施诊疗规范; （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。
2 2 、院内会诊 : 分为科内会诊、科间会诊（包含门诊会诊与病房会诊（一般））、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。（1 1 ）科内会诊 : 对本科内较疑难或对科研、教学有意义 全部病例 , 都可由主治医师主动提出 , 主任医师或科主任召集本科相关医务及技术人员参与 , 进行会诊讨论 , 以深入明确和统一诊疗意见。会诊时 , 由经治医师汇报病例并分析诊疗情况 , 同时正确 , 完整地做好会诊统计。（2 2 ）科间会诊 : 门诊会诊 : 依据病情 , 若需要她科会诊或转专科门诊者 , 经治医师必需在门诊病历上统计患者 病史及体征 , 初步诊疗 , 会诊目 等。会诊医师应将会诊意见具体统计在门诊病历上 , 并同时签署全名 ; 属本科疾病由会诊医师处理 , 不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其她相关科室会诊。病房会诊（一般）
: 邀请会诊科室必需严格掌握会诊指征 , 申请科室必需提供简明病史、体查、必需 辅助检验结果 , 以明确会诊目 及要求 , 在会诊时必需由经治医师陪同进行 , 方便随时介绍病情 , 听取会诊意见 , 共同研究诊疗方案 , 同时表示对被邀请医师 尊敬。被邀请会诊科室按申请科要求 , 指定有一定临床经验 , 对科专业理论及技术操作有一定能力 , 工作责任心强 , 态度认真 主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）依据病情在 48 小时内完成会诊 , 为确保会诊质量 , 以达预期会诊目 及医疗安全 , 科室不得派住院医师负担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责 精神和实事求是 科学态度认真会诊并进行随访 , 如遇疑难问题或病情复杂病例 , 立刻请上级医师帮助会诊 , 立刻提出具体意见 , 并写会诊统计。对待病人不得敷衍了事 , 更不许可推诿扯皮延误诊疗。会诊制度
（3 3 ）急诊会诊 : 对本科难以处理急需其她科室帮助诊治 急、危、重症 病人 , 由经治医师或主治医师提出急会诊申请 , 并同时上报本科室上级医师 , 并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下 , 可电话邀请。会诊医师应快速（ 10 分钟内）抵达申请科室进行会诊。申请会诊和抵达会诊时间均应统计到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例 , 应立刻请上级医师帮助会诊 , 以立刻做出诊治意见。申请医师必需在场 , 配合会诊及抢救工作。（4 4 ）院内大会诊 : 对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊 , 科室向医务科提出申请 , 医务科负责通知教授和主持讨论 , 科室负责将病历摘要送达参与会诊讨论 教授 ; 邀请会诊科室 主任或副主任须参与会诊讨论。会诊制度
五、急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度1、急危重患者 抢救工作, 通常由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时, 由职称最高 医师主持抢救工作, 但必需立刻通知科主任或正（副）主任医师, 特殊病人或需多学科协同抢救 病人, 应立刻汇报医务科、护理部和主管院长, 方便组织相关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格实施首诊负责制, 不得以任何借口推迟抢救, 必需全力以赴, 分秒必争, 多种统计立刻全方面, 对有她科病情由主诊科负责邀请相关科室参与抢救。3、参与危重患者抢救 医护人员必需明确分工, 紧密合作, 各司其职, 坚守岗位, 要无条件服从主持抢救人员指挥及医嘱, 但对抢救病人有益 提议, 可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参与抢救工作 护理人员应在护士长领导下, 实施主持抢救人员医嘱, 并严密观察病情改变, 随时将医嘱实施情况和病情改变汇报主持抢救者; 实施口头医嘱时应复颂一遍, 并与医师查对药品后实施, 预防发生差错事故。
急危重患者抢救制度急危重患者抢...
篇七：医疗机构核心制度
进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，根据国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》的要求，我院重新制定本院 18 项医疗质量安全核心制度，现下发给你们，请全体医务人员认真掌握并遵照执行。部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！.一、首诊负责制度1、急诊病员须先经门诊或急诊科诊治。对未经门诊，急诊科签署住院卡而直接到病区（科室）就诊的病人，有关病区（科室）即为首诊科室，应对病员的诊治负责。对危重病员要边抢救边办理入院手续。2、病人直接进入病区的，首诊科室医护人员要及时就诊，护士要及时报告值班医生，并认真检查病人。属首诊科室收治范围的，应立即诊治或办理入院手续，不得将病人再推往门诊或急诊科，以免延误病情。如系边缘的危重病人，首诊科室应先行收治；如确实需要专科急会诊，值班医师应主动并负责地和有关科室联系，共同协商，不得推诿病人。3、凡诊断已基本明确，且非首诊科室收治范围的，有关科室不得以任何借口拒绝收治病员；如确因床位困难，科室之间要共同配合，征得首诊科室同意，并共同诊治。4、危重病员的转科依据《转科制度》相关规定，转出科应派医护人员护送病员到转入科。5、危重病员如必须到医技科室检查的，经治医师必须陪送，以防发生意外。6、病员因危重需请其他科室医师会诊，有关医师接到标有“急”字的会诊单，应在接到会诊单 10 分钟内到达邀请科室，不得延误。7、值班医师对急诊危重病员应以高度的责任心和同情心，及时合理地进行救治，严密观察病情变化，做好各项纪录，对疑难危重病员应立即报请上级医师诊视或急会诊。8、遇到重大抢救或大批伤员抢救如：外伤、中毒等，正常上班时间科室负责人应及时报告医务科；非正常上班时间报院总值班室。医务科、总值班人员酌情报告院领导或值班的二线领导。9、病人经检查需转上级医院诊治，且需医务人员护送的，按《转院制度》相关程序办理。二、三级医师查房制度(一)科主任、主任(副主任)医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任(副主任)医师查房每周不少于 2 次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。(二)对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任(副主任)医师临时检查病员。术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。(三)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x 光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任(副主任)或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
.示。(四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。(五)查房的内容：
1、科主任、主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。(六)院领导以及各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。三、疑难病例讨论制度(一)凡入院 7 天以上经过多种检查仍诊断不明或疗效较差；没有明确诊断或诊疗方案难以确定；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或器官功能严重损害的并发症；住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例应进行讨论。目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。(二)疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关职能科室人员或机构外人员参加。(三)讨论进行前，经管住院医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题；与会医师各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。(四)讨论情况应指定专人详实记录在《病程记录》和《疑难病例讨论登记本》内，主持人需审核并签字。部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
.(五)参加疑难病例讨论成员中应当至少有 2 人具有主治及以上专业技术职务任职资格。四、会诊制度一、院际会诊
(一)、本院医师外出会诊实施办法：1、外院患者因病情需要或者患者家属要求等原因邀请本院医师会诊时，需向本院发出书面会诊邀请函，并加盖邀请会诊医院公章。若用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当在本院医师外出会诊返院前补办好书面正式手续，交医务科备案。2、医务科接到外院会诊邀请函，认真核对邀请函内容 (包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、时间等情况)。符合会诊要求且在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科及时安排医师外出会诊。否则，医务科将不安排医师外出会诊。在特殊情况下，必须经院领导批准，并办理相关手续后，方可派员会诊。当本院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请会诊医院。3、凡科室行政正、副主任外出会诊，须经医务科应向分管院领导批准报备；其他各级医师外出会诊由医务科征求外出会诊医师所在科室行政主任意见，经科室主任确认不影响本科正常业务工作的前提下同意派出，医务科予以安排。4、外出会诊医师可由邀请单位点名或不点名会诊，常规情况按点名会诊医师派出会诊，若被点名医师无法外出会诊或不胜任外出会诊工作时，由科行政主任另行安排会诊医师，并经邀请医院同意，方能派出会诊。5、上级机关下达的紧急会诊任务，由医务科汇报院领导后，及时协调派出医师会诊，各科室应当无条件积极配合。6、本院外出会诊医师原则上为副主任医师及以上专业技术职称人员。特殊情况下，己进行专业进修的主治医师也可视情况派出。7、经审批同意外出会诊的医师，在离开医院之前应到医务科办理外出会诊相关手续(班外时间向行政总值班办理)，医务科(行政总值班)人员必须核对会诊手续，发给《会诊须知》，落实交通工具等。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。8、会诊医师职责①医师在会诊过程中应当严格执行医疗卫生管理的法律、法规、规章和诊疗规范和常规。②会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，井按照规定书写会诊意见书。③医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请会诊医院。医师在会诊过程中发现邀请会诊医院的技术力量、设备、设施条部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
.件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。若转回本院诊治，必须事先告知本院医务科(行政总值班)，经医务科(行政总值班)与相关科室协调，确定具有收治条件后，方能将患者转回本院。④会诊结束后，会诊医师应当在返回本院 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科，并到医务科办理销假登记手续。(二)、外院医师来院会诊实施办法1、本院医师在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者(患者家属)要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，经治医师应当征得科主任同意后，方可向患者(患者家属)说明会诊目的、理由、费用等情况。征得患者(患者家属)同意并在《邀请院外专家会诊知情同意书》上签字确认后，由科主任签署会诊申请单，送医务科审批，联系。患者不具备完全民事行为能力的，应征得其近亲属或监护人或者委托代理人同意并签字。2、经医务科联系外院会诊医师后，通知申请科室科主任，经治医师到医务科办理相关手续(落实接送专家交通工具、会诊费用等事宜 )。在市区内，科室应派人到会诊医院接送会诊医师。3、外院医师来院会诊时，本院申请会诊科室负责人至少必须指派一名主治医师以上职称人员在场接待，经治医师应做好患者病情汇报和会诊记录工作。要求外院会诊医师按照规定书写会诊意见书。会诊结束后，经治医师应将意见整理并在病程记录中体现。二、院内会诊科内、科间医师会诊实施办法1、患者住院一周内未能明确诊断的，应组织科内讨论或以疑难病例形式组织讨论，仍不能明确诊断的，应请相关科室医师进行科间会诊。2、科内会诊由经治医师或主任医师提出，科主任召集有关人员参加。3、常规科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。正常班内时间由相关专业医师会诊，班外时间由值班医师会诊。会诊时本科医师应在场介绍病情，会诊医师应按照规定书写会诊意见书。4、常规科间会诊，被邀请的会诊医师应在接到会诊单后 24 小时内前往会诊；紧急会诊应在会诊申请单的左上方写“急”字送往被邀请科室，并电话通知会诊医师，会诊医师应立即在接到会诊通知后10 分钟内前往会诊。5、病情较复杂、危重或特殊病员，主管医师认为必须点名会诊，应事先电话联系该医师是否在医院内，方可递送会诊申请单。6、遇到危重病员紧急抢救会诊时，先电话联系邀请会诊医师事后再补写会诊申请单。7、递送会诊单须亲自交给被邀请科室的会诊医师手上，若会诊医师不在时，应交于值班医师，要求及时转交会诊医师。8、在会诊过程中，会诊医师遇到疑难病例，须及时直接请求本科上级医师部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
.(或值班二线医师)协同会诊，不能草率表态或推诿。9、会诊医师应对会诊患者高度负责，认真询问病史．进行体检和查验病历。会诊结束应认真书写会诊意见(诊断与治疗方案)，注意保护性医疗措施。会诊须签名并注明时间至分钟。10、院内多学科会诊，由科主任提出经医务科同意，并确定会诊时间。邀请会诊的科室应准备好有关材料并做好记录，科主任参加会诊。三、会诊收费1、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。申请会诊属医院根据诊疗需要邀请的，差旅费由申请会诊医院承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。2、会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可参照《宁德市医疗机构医疗服务价格》有关规定酌情收取。3、邀请会诊医院支付会诊费用(含会诊费、手术、治疗费)应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。会诊费用支付方式：根据《会诊须知》中本院财务账号将会诊费用直接转账或电汇我院银行账户。会诊医师由于会诊产生的收入，应纳入医院财务部门统一核算。4、本院给付会诊医师合理报酬，具体会诊等费用分配比例以医院、医务科、科室、医师分别按 4:1:1:4 标准分配。在国家法定节假日完成会诊任务的，本院分配比例以医院、医务科、科室、医师分别按 3:l:1:5 标准给付会诊医师劳务报酬。5、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请会诊医院报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。四、其它1、本院医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，本院协助处理。2、医院将加强对本院医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。3、医师违反相关规定擅自外出会诊或者在会诊过程中违反相关规定的，由医院记入医师考核档案，经教育仍不改正的，停止本年度外出会诊资格；情节严重的依法依规给予行政处分或者纪律处分。医师外出医疗活动未经医务科批准者，视为私自行为，由此所产生的一切不良后果由当事医师自己负全责。4、医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。5、未经患者及其家属同意，擅自请外院专家或经非正常渠道请外院专家会诊，由此产生的一切后果由邀请医师负责，医院将根据情节给予行政或纪律处分。部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
.6、拒不会诊，拖延会诊，口头、电话会诊，不诊查患者即书写会诊意见书等均属于严重违反医疗规章制度，医院将给予行政处罚，当事人将承担由此引起的一切后果。五、急危重患者抢救制度急危重患者包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。(一)临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任 (副主任)医师。严格执行请示报告制度，做好危重、疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的请示报告工作。紧急情况下医...
篇八：医疗机构核心制度
1 严格落实医疗核心制度确保医疗质量不安全
——十八项医疗核心制度解读 质控科
. 2 背
景
. 3
. 4 《医疗质量管理办法》主要内容
建立国家医疗质量管理相关制度
明确医疗质量管理的责仸主体、组织形式、工作机制和重点环节。
强化监督管理和法律责仸
明确了 18项医疗质量安全核心制度
引入了医疗质量管理工具概念
. 5 未觃范前医疗核心制度
12项 13项 15项
17项 最常见，包括：首诊负责制度、查房制度、会诊制度、抢救制度、术前病例认论制度、死亡病例认论制度、疑难危重病例认论制度、新技术新业务准入管理制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、医师值班交接班制度、病历书写基本觃范不管理制度、临床用血审批制度、医患沟通制度
. 6 十八项医疗质量安全核心制度
. 7 医疗质量安全核心制度解读
. 8 1.首诊负责制
●目的 ——
消除拒推患者的丌良作风，杜绝“踢皮球”现象 ●适用范围 ——
一般适用于门、急诊患者的诊疗过程 ●核心词 ——“责任制” ●意义 ——
在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度
. 9
第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，幵认真做好交接班记录。
. 10
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应不所转医院联系安排后再予转院。
首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人丌得以任何理由推诿或拒绝。
. 11 2.三级医师查房制度
查房形式
. 12
查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。
. 13
（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房幵增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。
（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
（3）及时书写被带教医师的修改病历和各种医疗记录、医疗文件等。
（4）向实*医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，幵主劢征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
. 14 3.疑难病例认论制度
要点 ●认论对象—
疑难病例、
入院三天内未明确诊断、
治疗效果丌佳、
病情严重等病例
●主持人—
科主仸或主仸医师（副主仸医师）
●参加人员—
相关人员
. 15
疑难病例：入院三天诊断丌明确；住院期间实验室或其他辅劣检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果丌佳；院内感染者；疑难重大手术。
重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。
. 16
如科室讨论后诊断仍丌明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室与家和医务科，医务科负责通知幵组织讨论。
认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
. 17 4.会诊制度
. 18
详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查； 会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见幵开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等； 对疑难病例、诊断丌明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协劣会诊； 会诊过程中要严格执行诊疗规范； 严禁会诊医师丌亲自查看病人电话会诊。
. 19 5.危重患者抢救制度
1 1、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主仸、医务科或院领导参加组织。
2 2、主管医师应根据患者病情适时不患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危幵签字。
. 20 5.危重患者抢救制度
4 4、在抢救危重症时，必须严栺执行抢救觃程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。未能及时记彔的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，幵加以说明。
5 5、急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
6 6、病情突变的危重病人，应及时通知科主仸、医务科或总值班，幵及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
. 21 6.手术分级管理制度
总则
1.
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构手术分级管理办法》要求，结合医院工作实际，特制订医院《手术分级管理制度》。
2.各科室要组织全科人员讣真进行认论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。
3.根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。
4.科室应严栺监督落实各级医师手术范围，仸何科室和个人丌得擅自开展超出相应范围的手术治疗活劢。
5.若遇特殊情况( (例如：急诊、病情丌允许等) )，医师可超范围开展不其职称、级别丌相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协劣诊治。
. 22
各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。
科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织与家评议后确认。
所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
. 23
科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人丌得擅自开展超出相应范围的手术治疗活劢。
若遇特殊情况（例如：急诊、病情丌允许、危及生命等），医师可超范围开展不其职、级丌相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协劣诊治。
. 24 7.术前认论制度
认论对象——
对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术（三级及以上手术），必须进行术前认论，一般应术前1 1- -2 2天进行。
●主持人——由科主仸主持
参加人员——
科内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长和责仸护士。
●认论内容—— （ 认论情况记入病历）
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术风险评估及其预防措施；是否履行了手术同意书签字；麻醉方式的选择、手术室的配合要求；术后注意事项；检查术前各项准备工作的完成情况。
注：
对亍疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2 2- -3 3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，幵做好充分的术前准备。
. 25 8.死亡病例认论制度
认论时限——
死亡病例，一般情况下应在1 1周内组织认论
特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在 24小时内认论
尸检病例，待病理报告发出后1 1周内进行认论
●主持人——由科主仸主持
●参加人员——
科内所有医师参加，手术医师、护士长和责仸护士。
疑难病例或有纠纷病例，由科主仸主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。必要时可开展全院死亡病例认论会。
. 26
各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。
讨论情况记入与设的《死亡病例讨论本》中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
. 27 9.查对制度
涉及科室：
临床科室
病理科 手术室
放射科 输血科
功能科 检验科
供应室 药房
. 28 10.病历管理制度
1 1）医务人员在医疗活劢过程中形成的
2 2）文字、符号、图表、影像、切片
3 3）包括门（急）诊病历和住院病历
●病历书写的概念：
1 1）医务人员通过问诊、查体、辅劣检查、诊断、治疗、护理等医疗活劢获得有关资料
2 2）归纳、分析、整理形成医疗活劢记彔的行为
●病历书写的原则：
客观、真实、准确、及时、完整、觃范
病历的概念：
. 29 各种症状、体征均须应用医学术诧，丌得使用俗诧。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
. 30 11.值班和交接班制度
要点
●全院实行早班集体交班制度
●交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，幵向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
●
医护应有书面交班本，详细记彔危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。
●护士交班时需共同巡规病人，进行床头交接
●病区均实行 24小时值班制。
. 31 11.值班和交接班制度
要点
●值班人员必须是取得医师资栺的本院医师；
●实行三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度丌得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅；
●及时书写接诊病人病历及处理记彔，讣真填写值班记彔；
●对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。
●重大问题，及时报科主仸或医务科，夜间报总值班。
. 32 12.分级护理制度
护理级别
. 33 13.新技术和新项目准入制度
讣定办法
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的诊疗技术项目和尚未使用的临床医疗、护理新手殌，称为新技术、新项目。
. 34 14.危急值报告制度
“危急值”是指医技检查结果不正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，患者可能处于生命危险状态，临床医生需要及时得到检查信息。
医院等级评审核心条款之一
. 35
当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果不第一次结果吻合无诨后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，幵在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，幵将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。
. 36
临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果不患者的临床病情丌相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果不上次一致或诨差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，幵在报告单上注明“已复查”。报告不接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
. 37 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价栺相对较低的抗菌药物。
非限制使用 经长期临床应用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，价栺相对较高的抗菌药物。
限制使用 1.需要医院内部授权的感染科、呼吸科、 ICU、药学部具高级技术仸职资栺的医师或药师会诊同意后
2.丌得在门诊使用
3.特殊情况需越级使用，使用时间限定 24h
特殊使用
2011年卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》：
15.抗菌药物分级管理制度
住 院 医 师
主 治 医 师
高级职称
根据安全性、疗效、细菌耐药性、价栺等因素，将抗菌药物分为三级：
等级医院评审核心条款之一
. 38 16.手术安全核查制度
实施手术安全核查的内容及流程
麻醉实施前
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身仹（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位不标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
手术开始前
三方共同核查患者身仹（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位不标识，幵确讣风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行幵向手术医师和麻醉医师报告。
患者离开手术室前
三方共同核查患者身仹（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确讣手术标本，检查皮肤完整性、劢静脉通路、引流管，确讣患者去向等内容。
最后三方确讣后分别在《手术安全核查表》上签名
等级医院评审核心条款之一
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工作目标
科学、合理利用血液资源
确保临床用血安全、有效
两条主线 • 构建临床用血组织管理体系
• 加强对临床用血全过程管理
17.临床用血制度
. 40 18、信息安全管理制度
为加强医院网络管理，明确岗位职责，觃范操作流程，维护网络正常运行，确保计算机信息系统的安全，制订医院相关管理制度。
包括软件安全和硬件网络安全两部分。涉及网络管理、设备管理、操作管理、网站管理、计算机使用管理等。
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篇九：医疗机构核心制度
分级管理制度 一、定义 指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。二、基本要求
（一）按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。
（二）医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
（三）医疗机构应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案。
（四）医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。
三、手术分级管理制度实施细则 （一）手术分级。
主要根据手术过程的复杂性、风险性、难易程度和对手术技术的要求,把手术分为四级：
1.四级手术：手术过程复杂,手术技术难度大,风险高的手术。
2.三级手术：手术过程较复杂,手术技术难度较大,风险较高的手术。
3.二级手术：手术过程复杂程度一般,有一定技术难度,有一定风险的手术。
4.一级手术：手术过程简单,手术技术难度低,风险较低
的手术。
医疗机构应当根据国家和河北省发布的手术分级目录,建立符合本医疗机构实际情况的手术分级参考目录。依据《医疗机构手术分级管理办法(试行)》规定,三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术,重点开展一级手术。
（二）手术（操作）医师资质认定。
1.医疗机构应当根据手术（操作）级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能,组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核,审核合格后授予相应的手术权限。
2.在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,经治医师可以越级进行手术,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
3.医疗机构制定医师手术（操作）资质认定和动态管理办法,明确医师手术（操作）资质认定程序、标准。对符合条件的,应由医师提交手术（操作）资格申请,由科室讨论、科主任审批同意后,报医疗管理部门审核,医疗管理部门审核后交医疗技术管理委员会审批。
（三）医师手术（操作）资质管理。
医师手术（操作）资质实行动态管理,每 2 年进行一次授权。医务管理部门负责对医师开展相关级别手术（操作）的情况监测、分析、评价,对每名医师开展手术（操作）情
况,包括手术（操作）例数、围手术期死亡情况、并发症和合并症发生情况、非计划重返情况、随访情况、医疗纠纷发生情况等进行评价。对同一类型手术（操作）一年内出现 2次及以上技术能力问题造成医疗缺陷或纠纷时,需暂停该医师该类型手术资格,造成严重后果的应降一级手术操作资质,直至取消手术（操作）资格,并在医院备案；重新恢复手术（操作）级别,需个人和科室提出申请,经医院医疗技术管理委员会考核后裁定。
（四）手术（操作）医师技术档案。
医师开展手术（操作）级别、定期评估授权情况计入医师技术档案。
篇十：医疗机构核心制度
最新 18 项医疗核心制度 XXXX长治县中医院
医务科
张联斌
1、首诊医师负责制度。
2、三级医师查房制度。
3、疑难病例讨论制度。
4、会诊制度。
5、急危重患者抢救制度。
6、手术分级分类治理制度。
7、术前讨论制度。
8、死亡病例讨论制度。
9、查对制度。
10、病历书写与治理制度。
11、值班与交接班制度。
12、分级护理制度。
13、新技术和新项目准入制度。
14、危险值报告制度。
15、抗菌药物分级治理制度。
16、手术安全核查制度。
17、临床用血审核制度。
18、信息安全治理制度。
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询咨询病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理意见；
对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，专门是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分预备，以提升查房质量。
1、三级医师查房规定 （1）每周查房 1-2 次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。
（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗打算，决定大手术及专门检查，新的治疗方案及参加全科会诊。
（3）抽查医嘱、病历（专门检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发觉缺陷、纠正错误、指导实践、持续提升医疗水平。
（4）利用典型、专门病例，进行教学查房，以提升教学水平。
（5）听取医师、护士对医疗护理工作及治理方面的意见，提出解决咨询题的方法或建议，以提升治理水平。
2、二级医师查房规定 （1）一样患者每周查房 3 次，一样患者入院后，二级医师首次查房不得超过 48 小时。应有本病房住院医师、进修医师、实*医师、责任护士参加。
（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。
（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。
（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗成效不行的病例，应进行重点检查与讨论，查明缘故。
（5）疑难危险病例或专门病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，持续提高下级医师的业务水平。
（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提升书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情形、治疗成效，发觉咨询题，纠正错误。
（8）检查指导住院医师工作，幸免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，专门检查申请单，审查专门药品处方及病历首页并签字。
（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院咨询题。
（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院治理各方面意见，协助护士长搞好病房治理。
3、一级医师查房规定
（1）对所管的病人每日至少查房 2 次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发觉新的病情变化及时处理。
（2）对危险、疑难的新入院病例和专门病例及时向上级医师汇报。
（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。
（4）向实*医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情形，病人饮食及生活情形，并主动征求病员对医疗、护理和治理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项预备工作，介绍病情或报告病历。
疑难病例讨论制度
疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发觉，将导致诊断、治疗的变更；治疗成效不佳；院内感染者；疑难重大手术。
重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。
1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。
2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科按照具体情形组织全院进行讨论。
4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的有关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。
5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论通过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分不记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
会诊制度
会诊制度，是为了加大各科室间的医疗协作，提升医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。
1、会诊医师须做到：
（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；
（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时刻及会诊医师签名等； （3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及专门用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续； （4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊； （5）会诊过程中要严格执行诊疗规范； （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。
2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（一般））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。
（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情形，同时准确，完整地做好会诊记录。
（2）科间会诊：
门诊会诊：按照病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
病房会诊（一般）：邀请会诊科室必须严格把握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床体会，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认确实主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）按照病情在 48 小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医
疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难咨询题或病情复杂病例，赶忙请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不承诺推诿扯皮延误治疗。
（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在专门情形下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10 分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时刻均应记录到分钟。如遇疑难咨询题或病情复杂病例，应赶忙请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。
（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、专门病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。
急危重患者抢救制度
1、急危重患者的抢救工作，一样由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，专门病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。
3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观看病情变化，随时将医嘱执行情形和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救通过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。
6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。
7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。
8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等缘故致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应主动进行抢救工作外，同时执行专门情形报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。
9、不参加抢救工作的医护人员一样不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。
手术分级治理制度
1、按照国务院《医疗机构治理条例》和卫生部《医院分级治理方法》要求，按照医院功能制度手术分级治理制度。
2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，按照科室各级人员技术情形，科学界定各级人员手术范畴。
3、科室按照科内人员晋升及个人技术水平提升状况，定期申报调整其手术范畴申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。
所称“手术范畴”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
4、科室应严格监督落实《各级医师手术范畴》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范畴的手术治疗活动。
5、若遇专门情形（例如：急诊、病情不承诺、危及生命等），医师可超范畴开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
手术分级治理方法：
按照国务院《医疗机构治理条例》和卫生部《医院分级治理方法》及《医疗技术准入治理制度》有关要求，结合我院实际情形，参照《**医科大学第六附属医院（二甲）第一类医疗技术名目》，特制定《**医科大学第六附属医院手术分级治理方法（试行）》。
一、手术分类 手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一样、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师级不
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级不。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。
（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。
3、副主任医师：
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士...